Расстройство личности

Что такое расстройство личности, в своих работах подробно описал российский, советский психиатр Петр Борисович Ганнушкин. Он посвятил жизнь исследованиям пограничной психиатрии, особенно психопатиям.

Согласно Ганнушкину, есть три ключевых признака (критерия) расстройств личности:

1. Тотальность ― личностные особенности проявляются во всех сферах жизни: семья, коллектив, общение в социуме, сексуальные и эмоциональные аспекты.
2. Стабильность ― черты личности закладываются в детстве и мало меняются в течение жизни.
3. Социальная дезадаптация ― личностные особенности приводят к значительным трудностям адаптации.

Можно выделить следующие причины развития разных видов расстройств личности:

1. Наследственность. Генетический фактор играет не единственную, но крайне важную роль: если в семье наблюдались случаи личностных расстройств, то риск развития заболевания у потомков гораздо выше.
2. Нейробиологический фактор. Многочисленные исследования показывают, что у людей с расстройством личности наблюдаются особенности работы мозга: есть дисбаланс нейромедиаторов (серотонина, дофамина, норадреналина), изменения в структуре и функции определенных зон (например, миндалины, отвечающей за эмоции, и префронтальной коры, контролирующей импульсы).
3. Социальная среда. Условия, в которых растет ребенок, играют важную роль в этиологии расстройства. Так, в анамнезе пациентов с разными типами личностных расстройств имеется негативный опыт, пережитый в детстве (в том числе физическое, эмоциональное или сексуальное насилие). Дисфункциональные семьи, где постоянно присутствуют жестокость, конфликты, хаос, непоследовательное воспитание или чрезмерная критика, значительно повышают риск развития патологии. Зачастую если у ребенка перед глазами нет примера нормальной, сочувствующей и сопереживающей семьи, в будущем ему сложно построить здоровые отношения. 
4. Психологические факторы. Особенности развития личности, устойчивые убеждения о себе и мире, способы управления стрессом ― все это влияет на формирование расстройства. Например, если ребенок усваивает, что мир опасен, а он сам беспомощен, это способствует развитию тревожного или избегающего расстройства.
5. Травмирующий опыт и устойчивые способы реагирования. Многие личностные расстройства формируются как попытка адаптироваться к ранее травмирующим обстоятельствам. Например, пограничное расстройство часто бывает связано с сексуальной или физической травмой, а избегающее — с резкой критикой и отвержением. Со временем выработанные защитные механизмы (избегание, агрессия, отстраненность) закрепляются как устойчивые паттерны.

Чаще всего расстройства личности не возникают из-за одной причины, а являются результатом совокупности факторов: наследственности, психологических особенностей, неблагоприятной среды. Например, генетическая предрасположенность может проявиться под воздействием хронического стресса или травмы в раннем возрасте.

То, как проявляется расстройство личности, прежде всего зависит от вида патологии. Каждый тип психопатии имеет отличительные черты, неповторимые шаблоны мышления, поведения и взаимодействия.

Однако можно выделить общие симптомы расстройства личности:

• Ригидность — один и тот же способ справляться со стрессом годами, даже если он ведет к краху.
• Эмоциональные крайности — либо чувства захлестывают до потери контроля, либо наступает эмоциональная глухота и пустота. Середины нет.
• Искаженное восприятие — нейтральное читается как угроза, случайный жест — как отвержение, а доброта — как ловушка. Реальность преломляется через страх.
• Внешний виновник — страдания объясняются действиями других, ответственность смещена наружу. Убеждение, что измениться должен кто-то другой, а не я сам.
• Глубинный стыд — за внешней бравадой или апатией скрывается убеждение «со мной что-то не так». Это не вина за поступок, а чувство собственной дефектности.
• Повторяющиеся сценарии в отношениях — одни и те же драмы: бурное сближение сменяется разочарованием, идеализация — обесцениванием, близость — разрывом.
• Страх покидания — паническая реакция даже на намек на уход. Человек делает все, чтобы удержать, но именно это и разрушает контакт.
• Нестабильная идентичность — нет устойчивого «Я». Самооценка скачет от «я гениален» до «я ничтожество» в зависимости от мнения других.
• Импульсивность — срывы в покупках, еде, отношениях как попытка заглушить внутреннюю боль.
• Диссоциация — ощущение нереальности происходящего, взгляд на себя со стороны.
• Гиперконтроль — потребность все контролировать: себя, других, каждую мелочь. Расслабление ощущается как катастрофа.
• Перфекционизм, мешающий завершать начатое — бесконечные правки и перепроверки, страх ошибки. Работа не сдается в срок, потому что «еще не идеально».
• Работа в ущерб всему — человек «сгорает», но не может остановиться, жертвуя отдыхом и отношениями.
• Ригидность и упрямство — только «мой способ» правильный. Любое отклонение от правил вызывает раздражение.
• Эмоциональная скупость — чувства воспринимаются как помеха, «нерациональная роскошь».
• Неспособность делегировать — «если хочешь сделать хорошо, сделай это сам».

Расстройство личности чаще всего не является перманентным. Для него характерны периоды социальной компенсации (когда поведение вполне нормально и укладывается в рамки общества) и декомпенсации. 

Как расстройство личности проявляется у подростков

Личностные расстройства в большинстве случаев проявляются в позднем подростковом или юношеском возрасте. При этом сам по себе подростковый возраст ― период чрезвычайно подвижных эмоций, ярких переживаний, гипертрофированных реакций на происходящее. Поэтому расстройства часто маскируются под возрастные кризисы, что затрудняет диагностику. При обследовании важно отличать временные, характерные для пубертата изменения от патологических паттернов. Самостоятельно диагностировать проблему у подростка крайне сложно ― этим должен заниматься квалифицированный врач-психиатр или врач-психотерапевт.

Основные проявления, указывающие на личностное расстройство:

• эмоциональная нестабильность — резкие перепады настроения, вспыльчивость, гневливость, раздражительность, слезливость (которые выходят за рамки обычного подросткового бунта, мешают учебе и отношениям);
• конфликтность, систематическое нарушение правил, противопоставление себя авторитетам, отказ от ответственности за свои поступки;
• социальная изоляция ― избегание контактов со сверстниками, отчуждение, подозрительность, замкнутость либо чрезмерно тесные, нестабильные связи, сопровождающиеся рискованным поведением;
• импульсивность, склонность к рискам — побеги из дома, ранние половые связи, необдуманные поступки;
• частая смена увлечений, внешности, друзей, нестабильная самооценка, ощущение пустоты;
• проблемы в школе — падение успеваемости, потеря интереса к учебе, прогулы, конфликты с педагогами и сверстниками;
• агрессия и аутоагрессия — самоповреждения, суицидальные мысли и попытки (требуют немедленного вмешательства).

В МКБ-10 выделяли следующие расстройства личности: параноидное, шизоидное, шизотипическое, диссоциальное, пограничное, истерическое, зависимое, тревожное и другие. В МКБ-11 произошел принципиальный сдвиг: вместо списка отдельных диагнозов (как в МКБ-10) введена единая категория «Расстройство личности» (код 6D10). Простыми словами, диагноз теперь строится на двух осях: тяжесть и доминирующие черты личности.

Степень тяжести. Оценивается по уровню нарушений в восприятии себя и взаимодействии с другими:

• личностные трудности — яркие черты, которые создают сложности, но не достигают уровня расстройства.
• легкая — нарушения заметны в отдельных сферах (например, только в романтических отношениях или на работе).
• умеренная — проблемы охватывают многие сферы, отношения часто конфликтные или крайне зависимые.
• тяжелая — грубые нарушения во всех сферах, самооценка крайне нестабильна или ригидна, возможны диссоциативные и психотикоподобные состояния под стрессом.

Спецификаторы личностных черт (5 доменов). Это не диагнозы, а описания доминирующих паттернов. 

У человека может быть несколько черт (профиль):

1. Негативная аффективность — склонность к интенсивным негативным эмоциям (тревога, гнев, стыд), эмоциональная лабильность и зацикленность.
2. Отстраненность (детачмент) — избегание социальных контактов, эмоциональная холодность, ограничение близости.
3. Диссоциальность — пренебрежение чувствами и правами других, эгоцентризм, отсутствие эмпатии, манипуляции.
4. Расторможенность (дезингибиция) — импульсивность, действия под влиянием момента без учета последствий, безответственность, поиск острых ощущений.
5. Ананкастность — перфекционизм, чрезмерный контроль, ригидность, поглощенность работой и правилами в ущерб гибкости.

В МКБ-11 сохранен отдельный квалификатор «пограничный паттерн» для случаев с выраженной нестабильностью идентичности, отношений и эмоциональной регуляции, самоповреждением и диссоциацией. Это сделано для преемственности с предыдущей классификацией, так как пограничное расстройство — наиболее изученное.

Смешанное расстройство личности и сочетание признаков

Для большинства пациентов характерно смешанное расстройство, при котором наблюдаются характерные черты не одного, а нескольких типов расстройств (из которых доминирует один или несколько типов проявляются примерно одинаково).

При смешанном расстройстве личности у человека могут одновременно присутствовать, например, черты пограничного и нарциссического расстройств, сочетание тревожного и зависимого типов.

В клинике «СОВА» в Воронеже можно пройти диагностику, которая поможет выявить расстройство и понять его причину. Важно: самодиагностика недопустима, точный диагноз может поставить только клинический психолог, психотерапевт или психиатр.

Врач сначала устанавливает доверительный контакт, затем изучает текущие жалобы и историю жизни пациента. Специалист оценивает устойчивость и давность симптомов, их отражение в разных сферах жизни. Также довольно информативны специальные стандартизированные опросники, тестирования и задания.

При необходимости психиатр может порекомендовать дополнительную диагностику для исключения органических факторов:

• ЭЭГ (электроэнцефалография головного мозга);
• УЗДС (ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов головы и шеи);
• рентгенография;
• компьютерная томография (КТ);
• лабораторные анализы (общий, биохимия, гормональный профиль и другие).

Почему психологические тесты не позволяют поставить диагноз

При проведении психологического теста высока вероятность получить искаженные и неточные результаты. Это связано с тем, что пациент может неосознанно искажать результаты или, наоборот, преувеличивать симптомы из-за текущего настроения. К тому же на результаты теста может влиять состояние человека в данный момент: стресс, усталость, тревога. Многие расстройства имеют пересекающиеся признаки, и только врач может провести дифференциальную диагностику.

Таким образом, тесты информативны, но только их результатов недостаточно для постановки окончательного диагноза.

Расстройства личности формируют у человека стойкие поведенческие шаблоны, из-за которых он ведет себя в различных ситуациях не гибко. Его реакции значительно отклоняются от культуры среднестатистического человека в отношении ощущений, мышления, чувств и общения. Поведенческие паттерны вызывают проблемы в социальных или рабочих отношениях, беспокоят самого человека и его окружающих. Возникают длительные конфликты и изоляция, снижается качество жизни.

Поведение при РЛ отражается на разных сферах жизни:

1. Учеба. Пациент с пограничным, нарциссическим, шизоидным и другими расстройствами испытывает сложности с концентрацией, дисциплиной, выполнением заданий. Ему тяжело принимать критику и работать в группе. Из-за этого он часто конфликтует с преподавателями и однокурсниками, часто меняет учебные заведения.
2. Карьера. Расстройство личности неизбежно вызывает проблемы в коллективе. У таких людей чаще возникают конфликты с коллегами и руководством, проблемы в командной работе, с соблюдением субординации. Соответственно, пациенты с РЛ нередко меняют работу, долго не могут найти свое место в жизни и построить карьеру. Или, наоборот, можно уйти в гиперответственность и игнорировать остальные сферы жизни.
3. Отношения. Типичные проблемы, с которыми сталкиваются пациенты ― невозможность построения долгосрочных отношений, ревность, недоверие, соответственно ― частые конфликты и расставания.

Лечение личностных расстройств зависит от типа заболевания и индивидуальных особенностей человека. Как правило, применяется комплексный подход, включающий психотерапию, медикаментозное лечение и обучение навыкам самоконтроля.

Психотерапия

Работа с психотерапевтом ― основа лечения большинства расстройств. Она помогает человеку понять причины своего поведения, научиться управлять своими эмоциями, поменять негативные когнитивные установки. Еще одна важная задача терапии — улучшить способность к ментализации, то есть пониманию своих и чужих мыслей, чувств и намерений.

Чаще всего используются следующие направления терапии:

1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Помогает пациентам обнаружить у себя и изменить деструктивные или негативные образцы мышления и поведения. КПТ ― подход, в котором пациент и психотерапевт работают сообща для достижения терапевтических целей. Он направлен на работу с текущими проблемами и выработку практических навыков совладания. Развитие рефлексии (способности анализировать свои внутренние процессы и поведение) — одна из важнейших целей КПТ.
2. Диалектико-поведенческая терапия (ДПТ). Метод, используемый для лечения пограничного расстройства. Она обучает навыкам регулирования эмоций, стрессоустойчивости, внимательности и эффективности в межличностных отношениях. Сочетает индивидуальную терапию и групповые тренинги, помогая снизить импульсивность и суицидальные риски.
3. Схема-терапия. Это глубинный интегративный подход, который направлен на работу с укоренившимися дисфункциональными убеждениями, сформированными еще в раннем детстве. Например, ребенок, который постоянно подвергался критике, вырастает со стойкими установками: «я недостаточно хорош», «я хуже других». В отличие от прочих методик, направленных на симптоматическое лечение, схема-терапия фокусируется на источнике проблемы, то есть на устойчивых негативных схемах. Она использует когнитивные, поведенческие и эмоциональные техники для изменения глубинных паттернов, лежащих в основе расстройства. Эффективна при хронических, сложных случаях, где другие методы не приносят желаемого результата.

В клинике «СОВА» проводятся индивидуальные и семейные сеансы психотерапии. Продолжительность лечения всегда индивидуальна и зависит от состояния пациента.

Медикаментозная терапия

Фармакотерапия всегда играет вспомогательную, а не основную роль в лечении расстройств личности. Она используется для облегчения острых симптомов, лечения сопутствующих (коморбидных) нарушений, снижения импульсивности и достижения эмоциональной стабильности.

В большинстве случаев применяются:

• антидепрессанты;
• антипсихотические средства (нейролептики);
• анксиолитики (транквилизаторы);
• нормотимики (стабилизаторы настроения).

Все препараты может назначить только специалист. Важно помнить: вылечить расстройство полностью практически невозможно ― оно формируется годами и становится неотъемлемой частью идентичности личности человека. Однако при грамотной терапии удается добиться положительных результатов: стихания острых симптомов, стабилизации эмоций, улучшения отношений и качества жизни в целом.

Когда необходимо обратиться к специалисту

Обращаться к врачу стоит при первом подозрении на расстройство личности. 

Главными признаками, при которых нельзя откладывать визит к доктору, являются:

• возникают серьезные, повторяющиеся проблемы в отношениях с людьми, приводящие к конфликтам, разрывам, вынужденному одиночеству;
• вспыльчивость и частые перепады настроения мешают работе, учебе и повседневной жизни;
• вы часто совершаете импульсивные или опасные поступки, о которых потом жалеете;
• беспокоит чувство пустоты, уязвимости, внутренней опустошенности;
• потерян интерес к жизни;
• есть склонность к самоповреждению, суицидальные мысли или попытки;
• ощущение, что ваше поведение или эмоции выходят из-под контроля;
• появилась тяга к алкоголю, психоактивным веществам, азартным играм.

Расстройство личности ― сложное и многофакторное заболевание, требующее индивидуального подхода к терапии. Если у вас или у вашего близкого есть симптомы подобного расстройства, не стесняйтесь обращаться за помощью к специалисту. В клинике «СОВА» врач проведет обследование и предложит комплексное лечение, включая психотерапию, медикаментозное лечение, обучение методам управления эмоциями. Записаться на прием можно любым удобным способом: по телефону, через онлайн-форму на сайте или мобильное приложение.