Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

К причинам возникновения относится развивающаяся слабость соединительного аппарата диафрагмы на фоне таких факторов, как: 

1. Вздутие живота. Возникает из-за нарушений микрофлоры кишечника, синдрома раздраженного кишечника, дисбактериоза. Частым виновником вздутия становится неправильное питание ― избыток газообразующих продуктов, например, бобовых, капусты, газированных напитков, выпечки. Постоянное давление изнутри на органы брюшной полости способствует растяжению диафрагмы, в результате чего образуется грыжа. 

2. Тяжелый физический труд. Регулярное поднятие тяжестей, особенно без предварительной подготовки мышц пресса, способствует подъему внутрибрюшного давления. В итоге часть органов начинает смещаться через пищеводное отверстие диафрагмы. Даже однократный подъем большого груза становится пусковым фактором для формирования грыжевого выпячивания.

3. Резкие наклоны. Они провоцируют перераспределение давления внутри брюшной полости и перемещение части желудка в грудную полость. Риск грыжеобразования выше в сочетании с другими факторами ― например, перееданием.

4. Ожирение III–IV степени ― лишний вес создает дополнительную нагрузку на органы брюшины и диафрагму. 

5. Продолжительный кашель ― при заболеваниях легких (например, бронхитах, ХОБЛ, астме).

6. Травмы живота. Ушибы, падения и другие механические травмы нарушают целостность и тонус мышц передней брюшной стенки и диафрагмы. Все это ― подходящие условия для формирования грыжи.

7. Беременность. Во втором и третьем триместрах матка активно растет, а внутрибрюшное давление повышается. Вероятность ГПОД выше у женщин с многоводием, многоплодной беременностью, слабым тонусом мышц пресса.

8. Неправильное питание. Переедание, ночные перекусы, злоупотребление жирной и тяжелой пищей, слишком долгие паузы между приемами пищи — все это ведет к медленному пищеварению и повышенному газообразованию. Неправильные пищевые привычки способствуют забрасыванию содержимого желудка вверх и растяжению отверстия пищевода.

Лечение подбирают в зависимости от причины возникновения. Главное, устранить провоцирующий фактор, который привел к образованию грыжи пищевода. 

ГПОД ― широко распространенная патология в медицине, которую диагностируют в среднем у 5% взрослых пациентов. По статистике, почти у 50% ГПОД не сопровождается клиническими симптомами и долго протекает незаметно. С годами (особенно после 60 лет) вероятность развития патологии повышается. По сведениям Минздрава России, ежегодно проводится около пяти тысяч вмешательств у пациентов с диагностированной ГПОД.

Симптомы грыжи проявляются по-разному. Один из ведущих симптомов ― боль, которая возникает в подложечной области, может ощущаться загрудинно, в правом или левом подреберье. По характеру жгучая, иногда бывает ноющей, тянущей или давящей. Способна иррадиировать в зону сердца, левое плечо, лопатку, шею, поясницу.

Другие частые признаки грыжи ― сбои сердечного ритма, связанные с воздействием грыжевого мешка на блуждающий нерв или с рефлекторным раздражением из пищевода. 

Возникают по типу:

• экстрасистолии ― неочередные сокращения сердца, которые можно описать как «замирания», «короткие перебои»; 

• пароксизмальной тахикардии ― внезапные приступы учащенного сердцебиения, которые резко начинаются и заканчиваются.

При осложнении грыжи возможна дисфагия, или нарушение глотания. Она проявляется затруднением прохождения пищи по пищеводу, ощущением «комка» на уровне мечевидного отростка. Дисфагия может то усиливаться, то ослабевать. Состояние часто возникает при питании на бегу, волнении и стрессе.

Какие симптомы также могут указывать на ГПОД:

• изжога после еды ― возникает из-за того, что кислое содержимое желудка отправляется обратно в пищевод, вызывая рефлюкс; 

• отрыжка кислым ― появляется при нарушении работы кардии — клапанного аппарата между пищеводом и желудком;

• икота;

• жгучее ощущение в зоне грудной клетки;

• горечь во рту.

Тошнота и рвота при этом заболевании возникают редко.

Иногда симптомы ГПОД маловыраженные, болезнь протекает практически бессимптомно. Проявления во многом зависят от стадии и степени ГПОД, а также развившихся на ее фоне осложнений.

Современная классификация основана на анатомических особенностях грыжи.

1. I тип ― скользящая грыжа (аксиальная ГПОД). При этой форме грыжи гастроэзофагеальный переход поднимается выше уровня диафрагмы. Желудок сохраняет свое нормальное продольное положение, а его дно при этом остается ниже смещенного перехода между пищеводом и желудком. Особенность аксиальной грыжи — в том, что органы могут самостоятельно возвращаться на свое место, если внутрибрюшное давление уменьшается. Скользящие ГПОД считаются наиболее распространенными, так как диагностируются примерно у 90% пациентов.

2. II тип ― классическая параэзофагеальная грыжа. При этой форме гастроэзофагеальный переход не меняет своего положения и остается под диафрагмой. Однако часть дна желудка переходит в грудную клетку через расширенное пищеводное отверстие, располагаясь сбоку от пищевода. В отличие от скользящей грыжи, здесь не нарушается расположение пищевода и желудка относительно друг друга. Параэзофагеальные грыжи долгое время протекают бессимптомно. При увеличении в размерах вызывают тяжесть, боль за грудиной, дисфагию и требуют хирургического лечения из-за высокого риска осложнений. 

3. III тип ― сочетание I и II типов. При этом заболевании через отверстие диафрагмы выдается гастроэзофагеальный переход и дно желудка.

4. IV тип ― редкая форма патологии, при которой через широкое отверстие пищевода в грудную полость выходит не только часть желудка, но и другие внутренние органы. В грыжевом мешке могут оказываться сальник, петли тонкой или толстой кишки, селезенка, реже — поджелудочная железа.

Классификация грыжи по степени сдвига желудка в область груди:

• 1 степень — нижняя часть пищевода целиком находится над диафрагмой. При 1 степени желудок расположен под ней и плотно примыкает.

• 2 степень — частично желудок расположен на едином уровне с диафрагмой. На 2 степени ГПОД часто не проявляется ярко выраженными симптомами.

• 3 степень — желудок частично или целиком сдвигается в грудную полость. Зачастую выше диафрагмы располагаются и структуры кишечника. Это фиксированная грыжа, так как органы зафиксированы спайками.

Основные и наиболее опасные осложнения ГПОД:

1. Кровотечение. Развивается из-за повреждения слизистой желудка на фоне длительного гастроэзофагеального рефлюкса. Кислое желудочное содержимое вызывает воспаление, изъязвление и эрозии пищевода. В результате разрушаются сосуды, происходит кровотечение. Оно сопровождается слабостью, головокружением, рвотой. Кровотечение пищевода ― это грозное осложнение, при котором показано экстренное хирургическое вмешательство. 

2. Эрозии, язвы, перфорации или стриктуры пищевода. При продолжительной грыже пищевода и гастроэзофагеального рефлюкса возможны поверхностные изменения (эрозии) и более глубокие дефекты — язвы. В случае прогрессирования патологии может появиться перфорация ― сквозное повреждение стенки пищевода, приводящее к медиастиниту, или воспалению средостения. Язвы заживают с формированием рубцовых сужений (стриктур), нарушающих прохождение пищи.

3. Ущемление грыжевого содержимого с развитием некроза и перитонита. Острое и жизнеугрожающее состояние, при котором органы, вышедшие в грудную полость через грыжевые ворота, значительно сдавливаются. В итоге нарушается их кровоснабжение, развивается некроз тканей. Возможно прободение и попадание содержимого в брюшную полость с последующим перитонитом. Распознать ущемление можно по сильной боли, тошноте, напряжению мышц живота. Как правило, пациентам показана немедленная госпитализация и экстренная операция.

4. Пищевод Барретта (другое название ― метаплазия Барретта). Это предраковое состояние, возникающее при длительном раздражении слизистой пищевода содержимым желудка. В ответ на хроническое воспаление происходит замена нормального плоского эпителия на цилиндрический. Чем больше клеток замещается, тем выше вероятность появления аденокарциномы пищевода. Заболевание часто протекает бессимптомно, выявляется при ФГДС с биопсией. Пациентам с грыжей пищеводного отверстия (ГПОД) важно регулярно проводить эндоскопию, в том числе для предотвращения пищевода Барретта.

5. Рак пищевода. Развивается как одно из поздних осложнений ГПОД.  К онкологическому процессу нередко приводит скользящая форма грыжи, когда часть желудка и нижняя часть пищевода смещаются в грудную полость, нарушая работу сфинктера. Происходит постоянный заброс кислого содержимого желудка в пищевод, что повреждает слизистую и приводит к воспалительному процессу. На развитие злокачественного образования указывают следующие симптомы: затрудненное глотание, жжение в груди, боли за грудиной, анемия и снижение веса. Возникают проявления рака пищевода без четкой связи с приемом пищи.

При подозрении на грыжу пищевода следует обратиться к гастроэнтерологу. Специалист проведет подробный опрос: уточнит, когда появились явные признаки (изжога, отрыжка, боль за грудиной или в эпигастральной области), возникали ли подобные проблемы раньше, имеются ли сопутствующие заболевания ЖКТ. Врач уточнит, когда появляются симптомы (после еды, в положении лежа, при наклонах), есть ли связь с физической нагрузкой или стрессом. 

Далее проводится осмотр. Врач оценит общее состояние, проведет пальпацию живота, обращая внимание на болезненность в эпигастрии. Может быть выявлено вздутие, дискомфорт при надавливании.

По итогам осмотра доктор назначит обследования, которые помогут узнать состояние органов пищеварения.

1. Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в положении Тренделенбурга. Это специальная позиция, когда пациент лежит на спине с приподнятым тазом и опущенной головой под углом 30–45°. В таком положении внутрибрюшное давление возрастает ― если грыжа есть, смещение органов будет заметно на снимке. Для точности исследования применяется контрастное вещество. Рентген с контрастом позволяет выявить осложнения — стриктуры, деформации, нарушения проходимости.

2. Эзофагогастродуоденоскопия со взятием биопсийного материала и проведением гистологического анализа. Исследование необходимо для диагностики состояния слизистой при подозрении на диафрагмальную грыжу и ее осложнения. ЭГДС помогает выявить признаки рефлюкс-эзофагита, эрозий, язв, а также предраковые состояния.

3. рН-метрия ― измерение показателя кислотности в пищеводе. Метод поможет обнаружить рефлюкс и оценить его выраженность — частоту, продолжительность и интенсивность забросов желудочной массы в пищевод.

4. УЗИ органов ЖКТ ― помогает исключить другие заболевания органов брюшной полости (патологии печени, желчного пузыря или поджелудочной).

5. ЭКГ. Проводится для исключения кардиологических причин болей в грудной клетке, поскольку симптомы ГПОД часто имитируют стенокардию или инфаркт миокарда.

6. Компьютерная томография грудной клетки или брюшной полости (по показаниям). КТ назначают при подозрении на осложнения.

Полный план обследования назначается врачом индивидуально. Все методы дополняют друг друга и позволяют дифференцировать ГПОД от других заболеваний. Результаты диагностики помогут понять, как вылечить ГПОД и предотвратить осложнения.

Когда появляется грыжа, врач предлагает разные варианты лечения ― как консервативные, так и хирургические. 

Консервативное лечение

На ранних этапах развития при грыже пищевода операция не обязательна. Консервативная терапия направлена на уменьшение гастроэзофагеального рефлюкса, снижение веса, укрепление мышечного каркаса, коррекцию рациона. Стандартный план лечения включает диету, прием медикаментов и коррекцию образа жизни.

1. Диета. Рекомендуется лечебный стол №1 с исключением продуктов, которые усиливают секрецию желудка и провоцируют метеоризм. Например, лучше ограничить жареные, острые, кислые блюда, а также маринады, соусы, кофе, шоколад, газировку. При обострении особенно полезна теплая, мягкая пища, приготовленная на пару. Питание должно быть дробным — четыре–шесть раз в день, малыми порциями. 

2. Медикаментозная терапия. Прежде всего, грыжа ГПОД хорошо поддается лечению ингибиторами протонной помпы. Они снижают кислотность желудочного сока, уменьшая агрессивное воздействие на слизистую пищевода. Также помогают блокаторы H2-гистаминовых рецепторов — их можно использовать как альтернативу или дополнение к ингибиторам протонной помпы. На эффективность лечения влияют сопутствующий гастрит, рост бактерий в кишечнике или другие нарушения ЖКТ.

3. Коррекция образа жизни ― сбалансированное питание, сон не менее восьми часов, умеренная физическая нагрузка. 

Как лечить грыжу в вашем случае, расскажет врач. Если при соблюдении всех рекомендаций в течение шести месяцев не удается добиться улучшения, а симптомы (изжога, боль, срыгивание) сохраняются или возвращаются после отмены препаратов, назначается операция. 

Хирургическое лечение

При ГПОД операция обычно выполняется лапароскопическим путем — через небольшие проколы в животе, без больших разрезов. В ходе вмешательства хирург возвращает желудок в брюшную полость, ушивает расширенное отверстие и укрепляет его, чтобы грыжа не появилась снова. Часто выполняется фундопликация ― хирург дополнительно формирует манжету из желудка вокруг нижней части пищевода. Это поможет предотвратить заброс кислоты обратно в пищевод. После вмешательства пациент быстро восстанавливается. Дыхание облегчается, проходит изжога и исчезают боли.

Профилактические меры направлены на поддержку тонуса диафрагмы и предотвращение повышения внутрибрюшного давления ― именно из-за него образуются грыжи.

Основные способы предотвращения грыжи:

1. Контроль массы тела — если следить за весом, не допускать развития ожирения, можно значительно снизить риск патологии. 

2. Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога. Регулярные осмотры важны, особенно если у вас есть хронические болезни ЖКТ (гастрит, язвенный колит, рефлюкс-эзофагит и другие). Врач может вовремя заметить тревожные симптомы и назначить диагностику.

3. Соблюдение диеты. Для предотвращения симптомов грыжи важно избегать переедания, фастфуда, жареной, копченой, жирной пищи. Полезны слизистые каши, овощи на пару, нежирные белки. Питание не должно вызывать хронический запор, поскольку частое натуживание приводит к грыже. 

4. Здоровый образ жизни. Не стоит поднимать тяжести, резко наклоняться, заниматься силовыми тренировками без предварительной подготовки. Полезны умеренные физические нагрузки, прогулки и упражнения, направленные на укрепление мышц живота.

Прогноз зависит от того, насколько своевременно начато лечение ГПОД. Чем раньше поставлен диагноз и начата терапия, тем успешнее будут результаты лечения. Если запустить болезнь, разовьются осложнения, которые гораздо дольше и тяжелее лечить. 

Даже если грыжа диафрагмы не поддается консервативной терапии, хирургические методы помогут полностью избавиться от проблемы. Прогноз благоприятный, рецидивы наблюдаются очень редко.

Обязательно ли оперироваться с диагнозом ГПОД?

Нет, возможно наблюдение в динамике и консервативная терапия. Операция показана при: выраженных симптомах, не поддающихся медикаментозному лечению, а также при осложнениях (язвы, сужения, пищевод Барретта).

Какие ограничения с диагнозом ГПОД?

Особых ограничений в образе жизни при грыже пищеводного отверстия нет. Важно соблюдать рекомендации по профилактике: не переедать, избегать подъема тяжестей, не ложиться спать сразу после еды, отказаться от курения и алкоголя, поддерживать нормальный вес.

Возможны ли лапароскопические оперативные методы лечения? 

Возможен лапароскопический хирургический метод лечения ГПОД с индивидуальным подбором пластики грыжевых ворот.

Как часто надо делать ФГДС с диагнозом ГПОД?

Обычно достаточно 1 раза в год — для контроля состояния слизистой пищевода и исключения осложнений (эрозии, язвы, метаплазия). При появлении новых симптомов или ухудшении самочувствия — внепланово.

Когда нужно оперироваться с диагнозом ГПОД?

Лечить ГПОД хирургически нужно в следующих случаях: 

• если консервативная терапия не дает результата ― сохраняются симптомы иди слишком быстро возвращаются после проведенного курса терапии; 

• при развитии тяжелых осложнений: появлении язв, рубцов, сужений пищевода, ущемлении, нарушении проходимости пищевода, выраженной деформации желудка;

• при дефектах слизистой пищевода ― метаплазия, дисплазия, пищевод Барретта.

Что будет, если не лечить грыжу?

Если не лечить заболевание, со временем прогрессируют серьезные осложнения. Постоянный гастроэзофагеальный рефлюкс провоцирует воспаление слизистой оболочки (рефлюкс-эзофагит), эффекты, сужения, кровоточивость, пищевод Барретта. Возможно ущемление грыжи с некрозом органов и перитонитом, что требует экстренной операции.