Онихомикоз (грибок ногтей)

Онихомикоз вызывают три основные группы патогенных грибов, каждая из которых имеет свои особенности проникновения в ногтевую пластину:

1. Дерматофиты — одна из самых распространенных причин грибка на ногах. Эти микроорганизмы питаются кератином и образуют разветвленный мицелий, который проникает вглубь пластины через боковые валики и/или свободный край. Среди дерматофитов лидирует Trichophyton rubrum: на его долю приходится до 80-90 % всех случаев онихомикоза стоп. Инфекция обычно стартует в межпальцевых складках, после чего переходит на ложе большого пальца или мизинца.
2. Дрожжи рода Candida — обычно атакуют ногтевые пластины на руках (в первую очередь у тех, кто по роду занятий вынужден подолгу контактировать с водой). Инфекция подтачивает роговой слой со стороны проксимального валика, провоцируя отек и покраснение кутикулы, и вызывая постепенное истончение ногтя.
3. Плесень — выступает возбудителем примерно в 5-10 % случаев. Плесневые грибы колонизируют уже поврежденные ногти на ногах, придавая им зеленоватый, серый или черный оттенок. Как правило, плесень присоединяется вторично, на фоне уже существующего микоза.

При этом вероятность заражения резко возрастает при наличии провоцирующих факторов:

• гипергидроз стоп — избыточная потливость создает максимально комфортный микроклимат для активного деления спор и размягчает ногтевую пластину, облегчая проникновение возбудителя;
• тесная обувь из полимеров, в которой ноги не «дышат» и постоянно потеют;
• микротравмы ногтевой пластины и окружающей ее кожи — неаккуратный педикюр, вросший ноготь, ушибы пальцев;
• сопутствующие заболевания — сахарный диабет, варикозная болезнь, иммунодефицитные состояния;
• пожилой возраст — с годами рост ногтей замедляется, кровоснабжение пальцев ухудшается, а толщина пластины увеличивается, что снижает естественную защиту;
• длительный прием антибиотиков или кортикостероидов, подавляющих местный иммунитет.

Внутри семьи грибок часто передается через общие полотенца, мочалки, педикюрные инструменты и домашние тапочки. По этой причине инфекцию нередко выявляют сразу у нескольких членов семьи.

Клиническая картина грибка ногтей зависит от того, какой палец затронут, с какой стороны проник возбудитель и насколько глубоко мицелий распространился в ткани. Специалисты используют несколько классификаций, но на практике чаще всего оценивают локализацию и тип структурных изменений пластины.

Поражение ногтей на ногах

Грибок ногтей на ногах диагностируют в 7-10 раз чаще, чем на руках. Стопы постоянно находятся в закрытой обуви, потеют и подвергаются микротравмам — все это создает идеальные условия для внедрения дерматофитов. Первым, как правило, страдает большой палец, поскольку его ногтевая пластина самая крупная.

Инфекция чаще всего начинается с дистального (свободного) края ногтя или из-под бокового валика. Она постепенно продвигается к зоне роста, захватывая все новые участки ложа. При отсутствии лечения грибка на ногах процесс охватывает все пять пальцев одной или обеих стоп, а в запущенных случаях переходит на кожу подошвы и межпальцевых промежутков.

Поражение ногтей на руках

На руках онихомикоз развивается реже и протекает несколько иначе. Основной возбудитель — дрожжевой грибок Candida, который проникает через кутикулу и проксимальный валик. Ногтевая пластина здесь тоньше, поэтому разрушение идет быстрее, но и ответ на терапию, как правило, наступает раньше.

Грибок ногтей на руках чаще диагностируют у женщин, что связано с частым использованием декоративных покрытий, наращиванием и регулярным контактом с водой и бытовой химией. Микротравмы кутикулы при обрезном маникюре открывают ворота для инфекции, а влажная среда под искусственным ногтем ускоряет рост мицелия.

Формы по типу изменения ногтя

По характеру структурных изменений выделяют несколько клинических вариантов грибка ногтей:

1. Нормотрофическая форма — ноготь сохраняет привычную толщину и гладкость, но на его поверхности проступают белые или желтоватые пятна и продольные полосы. Со временем эти участки разрастаются, захватывая все большую площадь пластины. Это самая ранняя стадия грибка ногтей, на которой микоз лечат местными средствами — мазями или растворами.
2. Гипертрофическая форма — пластина заметно утолщается, становится рыхлой и приобретает тусклый серо-желтый оттенок. В подногтевом пространстве нарастает плотная подушка из отмершего эпителия, которая буквально отрывает ноготь от ложа и делает его свободный край максимально «хрупким». 
3. Атрофическая (онихолитическая) форма — ноготь истончается и постепенно отслаивается от ложа, обнажая рыхлую кератиновую массу. Онихолизис начинается с дистального края или боковой поверхности и неуклонно продвигается к зоне роста. Без своевременной терапии пластина разрушается полностью, оставляя открытым болезненное ложе, восприимчивое к повторному заражению.

Точное определение формы микоза позволяет врачу спрогнозировать длительность лечения и заранее предупредить пациента о возможных трудностях в ходе терапии.

Клинические проявления онихомикоза нарастают постепенно, и на ранних этапах их легко пропустить или списать на косметический дефект.

Начальные признаки онихомикоза

Первые симптомы микоза обычно ограничиваются небольшим изменением цвета. На поверхности пластины проступает невзрачное белесое или бледно-желтое пятно, которое локализуется возле дистального края либо в одном из боковых углов. Ноготь может стать слегка шероховатым, а его естественный блеск — менее выраженным. Боли, зуда и покраснения на этой стадии, как правило, нет, поэтому многие взрослые не придают значения подобным симптомам.

Со временем косметические дефекты перерастают в грубые структурные нарушения:

• пожелтение распространяется на всю пластину и иногда меняет оттенок на коричневый, серый или зеленоватый (при присоединении плесени);
• ноготь утолщается — иногда в 2-3 раза по сравнению с нормой;
• свободный край начинает расслаиваться и крошиться, а пластина легко ломается при стрижке ногтей;
• развивается онихолизис — ноготь отходит от ложа, образуя пустоту, в которой скапливаются роговые массы и споры грибов;
• появляется неприятный запах, который особенно хорошо чувствуется при грибке на ногах.

Внешние изменения ногтя далеко не всегда свидетельствуют о грибковом поражении. Похожую картину дают псориаз, экзема, плоский лишай, последствия механических травм и естественные старческие деформации рогового слоя. Поэтому диагностика онихомикоза обязательно включает лабораторное подтверждение.

Обычно врач назначает:

1. Микроскопию соскоба — лаборант обрабатывает фрагмент ногтя щелочью и изучает его под микроскопом. Обнаружение нитей мицелия или спор подтверждает грибковую природу поражения, но не позволяет определить конкретный вид возбудителя.
2. Культуральный посев — фрагмент пораженного ногтя помещают на питательную среду и выдерживают 2-4 недели до появления колоний. Посев точно идентифицирует род и вид гриба, что особенно важно при выборе системного лекарства от грибка.

Универсального средства, способного за несколько дней вылечить грибок, не существует: эффективная терапия всегда требует времени и дисциплины. Конкретную схему врач подбирает, учитывая масштаб разрушения пластины, идентифицированный возбудитель и соматический анамнез пациента.

При поверхностном поражении, когда затронуто менее 50% площади 1-2 ногтей и матрикс не вовлечен, врач может ограничиться наружными препаратами. 

К местным формам относятся:

1. Лак с антимикотическим компонентом. Средство наносят на предварительно зачищенную пластину 1-2 раза в неделю. Лак проникает в верхние слои ногтя и создает депо действующего вещества.
2. Мазь или крем с антимикотиком. Подобные средства эффективны при грибке кожи и на начальных стадиях поражения пластины. Для проникновения в толщу ногтя мазь используют исключительно после размягчающих компрессов или аппаратной зачистки.
3. Капли и растворы. Жидкие средства лучше проникают в подногтевое пространство, межпальцевые складки и труднодоступные участки ногтей. Однако для достижения результата капли применяют ежедневно на протяжении 3-6 месяцев.

Когда грибок охватывает более половины пластины, затронуто несколько ногтей на ногах или руках, либо инфекция рецидивирует, одних наружных средств может оказаться недостаточно. В таких случаях назначают системные антимикотики в таблетках. Подобные препараты воздействуют на грибок изнутри, подавляя рост мицелия в ложе и матриксе.

Что касается длительности полного курса лечения микоза, то сроки зависят от скорости отрастания здоровой пластины. На руках этот процесс занимает от 4 месяцев до полугода, на ногах — не меньше 9-18 месяцев. И прерывать прием таблеток раньше времени нельзя (даже если внешние симптомы исчезли): мицелий может годами «дремать» в глубине ногтевого ложа и матриксе, провоцируя рецидив болезни.

Без эффективного лечения инфекция захватывает все ногти, разрушает пластину до основания и распространяется на прилегающий эпидермис. Для диабетиков и людей с ослабленным иммунитетом такая запущенная форма онихомикоза чревата бактериальными осложнениями — от рожистого воспаления до глубоких флегмон и незаживающих трофических язв на стопах.

Даже после успешного завершения терапии риск рецидива остается высоким: по разным данным, повторное заражение ногтей на ногах возникает у 10-25 % пациентов в течение первого года.

Чтобы свести эту вероятность к минимуму, необходимо соблюдать ряд правил:

1. Ежедневная смена носков и тщательная сушка обуви. Влажная внутренняя поверхность ботинок — идеальная среда для спор грибов, вызывающих микоз.
2. Регулярная дезинфекция обуви специальными спреями или ультрафиолетовыми сушилками. Обработку проводят не реже одного раза в месяц, а в период лечения грибка ногтей — после каждого надевания.
3. Использование индивидуальных полотенец, мочалок и педикюрных инструментов. Домашние тапочки тоже должны быть персональными, чтобы исключить перекрестное заражение.
4. Ношение резиновых сланцев в бассейнах, банях и общественных душевых — основных источниках грибка на ногах.
5. Контроль потливости стоп: при гипергидрозе рекомендуют антиперспиранты с алюминиевыми солями или ионофорез.
6. Своевременная коррекция вросших ногтей и мозолей у подолога — любые микротравмы открывают путь для грибка.

Заметили, что ноготь пожелтел, утолщился или начал крошиться по краю? Не ждите, пока грибок захватит всю пластину, — запишитесь на прием к дерматологу клиники «СОВА» в Воронеже и пройдите лабораторную диагностику. Врач определит вид возбудителя и подберет лечение, которое поможет полностью восстановить ноготь.