Пограничное расстройство личности

Причины пограничного расстройства личности не полностью изучены, однако считается, что его развитие вызвано комбинацией генетических, биологических и социальных факторов.

Генетическая предрасположенность играет значимую роль. По статистике у близких родственников пациентов с ПРЛ риск развития психического расстройства в пять раз выше, чем у остальных людей.

Среди всех теорий происхождения пограничных состояний самой распространенной считается биопсихосоциальная модель, согласно которой причинами являются биологическая предрасположенность + факторы внешней среды. Травматический опыт в детстве — ключевой в механизме развития болезни. Сюда можно отнести эпизоды физического, интимного или вербального насилия, психоэмоциональную депривацию, пренебрежение значимыми людьми, утрата родителей. Подобные события создают основу для неадекватной реакции на стрессы в будущем.

Люди с подтвержденным диагнозом часто рассказывают о пережитом в детстве насилии, эмоциональной депривации и разных неблагоприятных событиях, например:

• насилие внутри семьи ― люди с диагнозом ПРЛ так или иначе сталкивались с физическим, словесным, эмоциональным или сексуальным насилием со стороны родителей или опекунов;
• эмоциональное пренебрежение ― родители или воспитатели могли демонстрировать отсутствие эмоционального отклика на потребности ребенка, игнорировать его чувства, создавать атмосферу непредсказуемости и отстраненности;
• потеря значимого человека в детском возрасте, например, из-за смерти родителя или его ухода из семьи (эти события вызывают у ребенка чувства нестабильности и уязвимости);
• отсутствие стабильности ― постоянные переезды, меняющееся окружение и изменения в жизненных условиях способствуют восприятию мира как опасного и непредсказуемого.

Нарушения мозговых функций и деятельности нейрорегуляторных систем тоже становятся предрасполагающими факторами, хотя выявляются не у всех пациентов. Исследования доказывают, что у людей с ПРЛ наблюдаются различия в работе и структуре мозга, особенно в зоне фронтолимбической системы. Это проявляется повышенной активностью структур, усиливающих эмоциональную боль, и сниженной активностью областей, регулирующих эмоции.

Также у пациентов с признаками пограничного расстройства личности выявляется снижение активности миндалевидного тела, которое отвечает за обработку негативных эмоций. Выражение эмоций при ПРЛ часто является следствием не только детского опыта, но и врожденных или приобретенных нарушений работы мозга. Но это не означает, что жизнь людей с ПРЛ обречена на несчастье или непродуктивность, однако эмоциональные «качели» становятся постоянной частью их жизни.

Особенность пограничного расстройства личности заключается в ярко выраженной симптоматике в подростковом и молодом возрасте (до 25 лет). Со временем выраженность симптомов уменьшается, и через 10 лет от момента постановки диагноза лишь у 10% пациентов сохраняются клинические признаки пограничного расстройства личности.

Эпидемиология

Вопрос о гендерной распространенности остается открытым. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что у мужчин и женщин распространенность ПРЛ примерно одинакова. Но женщины гораздо чаще приходят за помощью к психотерапевту.

У людей с пограничным расстройством личности фиксируется очень высокая коморбидность, то есть сочетание с другими патологическими состояниями. Порядка 85% пациентов с пограничным состоянием имеют критерии как минимум еще одного диагноза. Чаще всего это аффективные расстройства (депрессии и биполярное аффективное расстройство), тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, зависимости.

Симптомы пограничного расстройства личности включают следующие состояния.

1. Страх покинутости. Один из ключевых признаков пограничного расстройства личности. Пациенты испытывают панику и отчаяние при настоящей или выдуманной угрозе потери близкого человека. Пациенты с ПРЛ переживают резкие отрицательные эмоции ― страх, злость или ощущение брошенности, даже в ответ на незначительные признаки отдаления, например, задержку в ответе на сообщение или отмену/перенос встречи. Даже временная разлука для них кажется невыносимой. В итоге пациенты предпринимают отчаянные попытки сохранить близость. Поведение сопровождается иррациональными мыслями о предстоящей утрате, которые усиливают эмоциональную нестабильность.
2. Склонность менять точку зрения. Пациенты способны резко и внезапно менять свой взгляд на разные вещи. Например, в начале отношений они идеализируют своих возлюбленных, требуют от них много внимания, поддержки и заботы. Затем они способны резко поменять свое мнение: начинают злиться, унижать и обесценивать. Переход от восхищения к обесцениванию демонстрирует их черно-белое мышление — деление окружающих на «хорошие» и «плохие».
3. Трудности с контролем эмоций. Относятся к ведущим признакам пограничного расстройства личности. Отражают название болезни ― эмоционально неустойчивое расстройство. Пациенты демонстрируют колебания настроения, которые могут быть вызваны, на первый взгляд, незначительными событиями. Например, даже небольшое замечание и легкая критика вызывают бурю гнева, слез и чувство безнадежности. Люди с эмоционально неустойчивым расстройством личности с трудом управляют негативными эмоциями. Эмоциональные вспышки сопровождаются импульсивными действиями ― необоснованные траты, склонность к саморазрушению, желание ввязаться в конфликты.
4. Импульсивность ― характерная черта пограничного расстройства личности (ПРЛ), выражающаяся в склонности к необдуманным действиям, которые часто имеют негативные последствия. Пациенты с ПРЛ совершают действия под влиянием момента, без учета возможных последствий. Типичные проявления импульсивности ― расстройства пищевого поведения, небезопасное вождение автомобиля, беспорядочные половые связи, чрезмерная трата денег.
5. Повышенная чувствительность к отказам, критике, неудачам. Для таких пациентов любое выражение недовольства, игнорирование их просьбы или указание на ошибки воспринимается как глубокая личная угроза, вызывает бурю эмоций: гнев, тревогу, стыд или депрессию. Такая реакция связана со страхом покинутости и внутренним убеждением в собственной неполноценности. Отказ или критика интерпретируются не как отдельный эпизод, а как подтверждение ненужности или нелюбви.
6. Стремление к самоповреждению (селфхарм). В первую очередь, это попытка заменить эмоциональную на боль физическую, которую перенести легче. Самоповреждающее поведение делает пограничное расстройство личности потенциально опасным для жизни состоянием.

Колебания настроения постоянно происходят при пограничном расстройстве личности. Часто у пациентов фиксируются подъемы настроения, напоминающие гипоманиакальные эпизоды при биполярном расстройстве. Но при пограничном расстройстве скачки настроения происходят в рамках небольшого временного интервала — нескольких часов. Так, дисфория меняется на эйфорию, агрессия на депрессивные моменты и так далее. Из-за регулярных перепадов позитивных и негативных эмоцией расстройство личности названо пограничным.

После вспышек гнева у пациентов с пограничным типом расстройства наступает чувство сильной вины и отчаяния, на фоне которого пациенты с пограничным расстройством прибегают к самоповреждению, употреблению алкоголя или психоактивных веществ.

Как таковых стадий и форм пограничного расстройства нет, единой общепринятой классификации не существует. Но в зависимости от преобладающих черт в поведении пациентов выделяют четыре подтипа пограничного состояния:

1. Унылое пограничное расстройство. Для него характерны такие черты, как покладистость, стремление во всем уступать другому человеку, верность, скромность. Люди с этим подтипом кажутся зависимыми и нуждающимися в одобрении, но внутри испытывают скрытую злость. Они часто страдают от чувства неполноценности, что делает их склонными к депрессии, унынию, подавленности.
2. Обидчивое пограничное расстройство. Это тип пограничного расстройства личности отличается раздражительностью, эмоциональной нестабильностью и стремлением к манипуляциям. Пациенты проявляют упрямство, пассивно-агрессивное поведение, часто впадают в гнев.
3. Импульсивное пограничное расстройство. Такие люди харизматичны и энергичны, но легко раздражаются и склонны конфликтовать, если их ожидания не оправдались. Стараются всегда быть в центре внимания, но часто совершают необдуманные поступки.
4. Самоповреждающее пограничное расстройство. Это тип пограничного расстройства, который сопровождается повторяющимися эпизодами селфхарма и негативным восприятием себя. Люди с подобным типом подвержены депрессии, рисковому поведению и страху покинутости.

Данные подтипы выделил американский психолог Теодор Миллон.

Чем может обернуться ПРЛ, если не уделять проблеме должного внимания:

1. Деструктивное поведение. При симптомах пограничного расстройства личности пациент постоянно действует импульсивно, на эмоциях. Все это приводит к злоупотреблению алкоголем, наркотической зависимости, беспорядочным половым контактам, рискованному вождению автомобиля. Пациенты становятся склонными к игромании, чтобы испытывать яркие эмоции на фоне азарта. Последствия такого поведения — проблемы как в плане закона, так в финансах. Кроме того, из-за эмоциональной нестабильности пациенты склонны к частым ссорам и разрывам отношений, что только усиливает главный страх покинутости.
2. Самоповреждения. К проявлениям селфхарма относятся самоповреждения, включая порезы, ожоги или удары. Самоповреждения «помогают» человеку справиться с интенсивными эмоциями. Они становятся способом выразить гнев или облегчить чувство эмоциональной пустоты.
3. Риск суицида. Суицидальные мысли у людей пограничного типа возникают намного чаще, чем у остальных. Они связаны с эмоциональной неустойчивостью, постоянным чувством безнадежности и повышенной импульсивностью.

Другие осложнения пограничных расстройств личности:

• депрессия и тревожные расстройства;
• сложности с трудоустройством ― эмоциональные вспышки и конфликтное поведение затрудняет поиск работы (даже имея место работы, люди с ПРЛ долго на нем не задерживаются);
• отчуждение, социальная изоляция;
• проблемы с физическим здоровьем ― хронический стресс вызывает головные боли, проблемы с сердцем, гипертонию.

Диагностику ПРЛ проводит клинический психолог или психиатр. Как правило, для подтверждения диагноза необходим комплексный подход.

Консультация с врачом

На первичном приеме специалист знакомится с пациентом и вникает в суть проблемы. Он задает вопросы, чтобы проанализировать психоэмоциональное состояние, межличностные отношения и историю болезни.

Вопросы могут быть следующие:

• о страхе покинутости (например, как вы реагируете, если близкий человек не отвечает на ваши звонки или уходит надолго);
• бывали ли случаи, когда вы причиняли себе вред или думали об этом;
• бывают ли у вас частые и резкие перепады настроения;
• как вы описали бы свои отношения с близкими людьми, часто ли вы конфликтуете;
• бывают ли ситуации, когда вы совершаете поступки, о которых потом жалеете (например, тратите много денег, употребляете алкоголь или резко меняете решения).

Специалист спросит о детских травмах, взаимоотношениях в семье, присутствии суицидальных мыслей и попыток.

Как правило, при общении с пациентом врач обращает внимание на типичные симптомы и признаки пограничного расстройства личности: склонность к импульсивности, неконтролируемый гнев, быстрая смена настроения.

Также диагностика ПРЛ подразумевает соответствие определенным критериям. Чтобы поставить точный диагноз, специалисту достаточно отметить пять критериев из следующего списка:

1. Стремление любыми способами избежать состояния брошенности — реального или выдуманного.
2. Нестабильные отношения с постоянными сменами настроения, колебания от идеализации до обесценивания близкого человека.
3. Смена мнения относительно самооценки ― она то становится чересчур завышенной, то совсем низкой.
4. Импульсивное поведение более чем в двух сферах жизни.
5. Повторяющиеся попытки суицида, включая жесты, угрозы и селфхарм.
6. Частые смены настроения в течение нескольких часов, реже ― дней.
7. Чувство опустошения.
8. Резкие вспышки гнева, не поддающиеся контролю.
9. Временные параноидальные мысли, диссоциативные расстройства на фоне хронического стресса.

Лабораторные или инструментальные обследования при подозрении на ПРЛ не проводятся. Установить диагноз синдрома пограничного расстройства можно на основании опроса пациента, сбора анамнеза, результатов тестирований. Специальные шкалы и опросники являются эффективными инструментами диагностики ПРЛ.

Дифференциальная диагностика пограничного расстройства личности проводится со следующими заболеваниями:

• биполярное расстройство;
• истерическое или нарциссическое расстройство личности;
• депрессивные и тревожные расстройства;
• нарушения, вызванные употреблением психоактивных препаратов;
• посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Лечение пограничного расстройства личности (ПРЛ) направлено на:

• снижение эмоциональной нестабильности;
• улучшение качества жизни;
• профилактика самоповреждающего и суицидального поведения.

Основным методом лечения является психотерапия, которая при необходимости дополняется медикаментозной поддержкой.

Психотерапия

Научно доказанную эффективность при ПРЛ получили следующие методы:

1. Диалектическая поведенческая терапия ― «золотой стандарт» лечения, основанный на развитии навыков управления эмоциями, снижении импульсивности и предотвращении самоповреждений. Это могут быть индивидуальные сессии и групповая работа.
2. Схема-терапия. Помогает осознавать и корректировать глубоко укоренившиеся паттерны мышления и поведения, которые сформировались еще в раннем возрасте. Пациенты учатся заменять деструктивные схемы на здоровые.
3. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Концентрируется на работе с искажениями мышления, например, чрезмерной чувствительностью к отказам или критике.
4. Терапия, сфокусированная на переносе — исследует и переосмысливает сложные отношения пациента с другими людьми.
5. Терапия, основанная на ментализации ― учит пациента осознавать собственные эмоции и чувства других, что помогает уменьшить межличностные конфликты и эмоциональные перегрузки.

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия помогает купировать основные симптомы пограничного расстройства. Универсальных схем приема нет. Обычно применяются следующие группы препаратов:

• антидепрессанты ― для лечения депрессии и тревожности (например, СИОЗС);
• нормотимики для стабилизации настроения;
• антипсихотики при выраженных нарушениях восприятия или мышления;
• транквилизаторы для снижения тревожности.

Специальных мер профилактики пограничного и многих других типов психических расстройств не существует.

Если своевременно обратиться к врачу и выяснить, что стало причиной ПРЛ, удастся взять свое состояние под контроль. При адекватной терапии большинство пациентов замечают улучшение психического состояния и повышение качества жизни.