Холецистит острый: симптомы, лечение, диагностика

Основной причиной острого холецистита является обструкция пузырного протока, которая чаще всего вызвана камнями. Закупорка приводит к застою желчи, повышению внутреннего давления и развитию воспалительного процесса.

Некалькулезный холецистит развивается в случаях, когда нет камней в желчном пузыре. Это состояние может быть связано с нарушением кровоснабжения органа, застойными явлениями или инфекцией. Факторы риска включают:

• длительное голодание;
• полное парентеральное питание;
• сепсис;
• тяжелые травмы;
• ожоги.

Роль инфекционных агентов значительна. Возбудителями могут быть аэробные и анаэробные бактерии, включая кишечную палочку, клебсиеллу и стрептококки. Инфекция может проникать в пузырь гематогенным, лимфогенным или энтерогенным путем. Кроме того, воспаление может усугубляться воздействием лизолецитина — вещества, образующегося из лецитина под действием ферментов.

Факторы риска развития острого холецистита:

• желчнокаменная болезнь;
• сахарный диабет;
• атеросклероз;
• хронические воспалительные заболевания;
• возраст старше 50 лет;
• иммунодефицитные состояния.

Существуют и редкие факторы, которые могут спровоцировать заболевание желчного пузыря. Одной из таких причин являются паразитарные инфекции. Аскариды и описторхи могут проникать в желчные протоки и вызывать механическую обструкцию.

Аскариды, например, способны мигрировать из кишечника в билиарную систему, где они блокируют протоки. В результате возникает острый воспалительный процесс, сопровождающийся сильной болью в правом подреберье, лихорадкой и симптомами интоксикации. Часто это состояние осложняется вторичной бактериальной инфекцией, что ухудшает прогноз.

Описторхи, в свою очередь, вызывают хронический холецистит, но в некоторых случаях их активное размножение может привести к острой фазе. Попадая в организм, паразиты вызывают застой желчи, воспаление и повреждение тканей.

Наибольшую группу пациентов составляют люди старше 50 лет, причем у женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин. Своевременная диагностика и лечение воспаления значительно снижают риск осложнений.

Он связан с нарушением оттока желчи, которое вызывает воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. Обструкция становится причиной ишемии стенки органа, так как нарушается кровоснабжение.

Слизистая оболочка теряет свою защитную функцию, что способствует проникновению инфекционных агентов и развитию воспаления. Важную роль в этом процессе играет фосфолипаза А. Она преобразуют лецитин в лизолецитин. Вещество оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку, увеличивая проницаемость стенки желчного пузыря.

Присоединение бактериальной инфекции усугубляет воспалительный процесс. Образуется экссудат, который повышает внутреннее давление и способствует развитию некроза. В тяжелых случаях это может привести к перфорации желчного пузыря и развитию перитонита.

Особенностью некалькулезного холецистита является то, что воспаление развивается преимущественно за счет ишемии и застоя желчи, а инфекция носит вторичный характер. У пациентов с критическими состояниями заболевание может прогрессировать быстрее.

Аутоиммунные процессы представляют собой редкую, но значимую причину при остром холецистите. В основе патогенеза таких состояний лежит сбой в работе иммунной системы.

Одним из примеров — системная красная волчанка (СКВ). Это мультисистемное заболевание, при котором аутоантитела атакуют соединительную ткань. Они могут вызывать изменения в стенке желчного пузыря.

Кроме того, при аутоиммунных васкулитах, таких как узелковый полиартериит, может происходить воспаление мелких и средних сосудов, питающих желчный пузырь. Нарушение кровоснабжения органа приводит к ишемии.

Симптомы

Клинические проявления острого холецистита зависят от формы заболевания и стадии воспалительного процесса. Основным пузырным симптомом является боль в правом подреберье, которая может иррадиировать в спину, правое плечо или лопатку. Болевой синдром часто сопровождается тошнотой и рвотой, которые не приносят облегчения.

Для катарального холецистита характерны умеренные боли и минимальные признаки интоксикации. В приступ пациенты могут отмечать слабость, легкую лихорадку и дискомфорт в животе.

Флегмонозный холецистит сопровождается более выраженной болью, повышением температуры до фебрильных значений, рвотой и метеоризмом. При пальпации — желчный пузырь, как правило, увеличен и болезнен.

Гангренозный холецистит — это тяжелая форма заболевания, при которой наблюдаются признаки выраженной интоксикации: высокая температура, тахикардия, обезвоживание. При перфорации клиническая картина перитонита включает напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота и синдром сильных болей.

У взрослых пациентов старшего возраста и детей симптомы острого холецистита могут быть менее специфичными. Например, у пожилых людей заболевание может проявляться анорексией, слабостью и общей усталостью без ярко выраженного болевого синдрома.

У беременных женщин симптомы обострения могут быть менее выраженными из-за изменений в гормональном фоне. Повышенный уровень прогестерона вызывает расслабление гладкой мускулатуры, что замедляет эвакуацию желчи и способствует ее застою.

Это может приводить к менее интенсивным болевым ощущениям при холецистите, и затруднению диагностики. Часто заболевание проявляется общей слабостью, дискомфортом в животе и тошнотой, что можно ошибочно принять за проявления токсикоза.

У некоторых пациентов наблюдаются нетипичные проявления острого холецистита. Например, будет болеть не только в правом подреберье, но и в левом, что связано с анатомическими особенностями расположения желчного пузыря.

Кроме того, пациенты иногда жалуются на то, что болит в пояснице или эпигастральной области. В редких случаях острый холецистит сопровождается лишь слабой лихорадкой и общей слабостью без характерного болевого синдрома.

Осложнения

Без своевременной медицинской помощи острый холецистит может привести к серьезным осложнениям. Наиболее частыми из них являются:

1. Эмпиема желчного пузыря. Она представляет собой скопление гнойного содержимого в полости, вызванное активной бактериальной инфекцией. Это обострение сопровождается сильной интоксикацией, выраженной лихорадкой, ознобом и сильными болями в правом подреберье. У пациентов также наблюдаются симптомы общей слабости, учащенное сердцебиение и обильное потоотделение. Если гной вовремя не удаляется, существует риск перфорации с развитием перитонита. Лечение заключается в антибактериальной терапии и хирургическом удалении желчного пузыря.
2. Перфорация стенок. При отсутствии лечения воспалительный процесс может привести к некрозу. Перфорация возникает, когда разрушаются все слои стенки органа, и содержимое желчного пузыря попадает в брюшную полость. Это провоцирует развитие острого перитонита. Он сопровождается резкой болью, напряжением мышц живота («доскообразный живот»), высокой лихорадкой и быстрым ухудшением общего состояния пациента. Без экстренной операции и санации брюшной полости перитонит приводит к полиорганной недостаточности и летальному исходу.
3. Абсцессы. В результате локализованного воспаления может формироваться подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс. Эти гнойные полости вызывают боль в правом подреберье, лихорадку с проливным потом и ознобом, а также общую слабость. Подпеченочные абсцессы могут сопровождаться симптомами сдавления соседних органов, такими как затрудненное дыхание и нарушение пищеварения. Диагностика проводится с помощью УЗИ или КТ. Лечение включает пункцию или дренирование абсцесса под контролем ультразвука, а также интенсивную антибактериальную терапию.
4. Холангит. Это воспаление желчевыводящих путей, которое часто возникает из-за их обструкции. Основные симптомы включают триаду Шарко: лихорадка с ознобом, интенсивная боль в правом подреберье и желтуха. У некоторых пациентов может развиться пентада Рейно, включающая также артериальную гипотонию и спутанность сознания. Холангит часто осложняется сепсисом, если лечение не начато вовремя. Терапия включает удаление препятствия в желчевыводящих путях, антибактериальное лечение и, при необходимости, хирургическое вмешательство.
5. Сепсис. Генерализованная инфекция, возникающая при проникновении бактерий из очага воспаления в кровоток. Это состояние характеризуется высокой лихорадкой, тахикардией, падением артериального давления и симптомами полиорганной недостаточности. У пациентов наблюдаются выраженные интоксикационные проявления, включающие спутанность сознания, нарушения работы почек и печени. Лечение требует скорой помощи, интенсивной антибактериальной терапии и поддержания функций жизненно важных органов с помощью инфузионной и аппаратной терапии.
6. Пузырно-кишечный свищ. Редкое, но потенциально опасное осложнение. Он представляет собой сообщение между полостью желчного пузыря и просветом кишечника, образующееся если есть увеличение стенки желчного пузыря. При флегмонозной или гангренозной форме заболевания, воспаление постепенно разрушает стенку пузыря. Некроз и последующая перфорация приводят к прямому контакту воспаленных тканей и образованию свища. Наиболее часто он формируется между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, так как они анатомически расположены в непосредственной близости. Свищ может привести к кишечной непроходимости, желудочно-кишечному кровотечению, инфекционным осложнениям.

Это тяжелые состояния, которые могут быстро привести к летальному исходу, если не оказана первая медицинская помощь. Поэтому ранняя диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в предотвращении развития этих опасных последствий.

Диагностика

Она включает сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования. Важно учитывать предрасполагающие факторы, такие как наличие ЖКБ, эпизоды желчной колики и нарушение диеты.

Клинические признаки воспаления включают боли в правом подреберье, лихорадку, тошноту и рвоту. При пальпации выявляется симптом Мерфи — усиление боли при надавливании в области желчного пузыря во время глубокого вдоха. Также могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины, френикус-симптом, синдром Кера и симптом Ортнера. Боли усиливаются там, где находится точка желчного пузыря также во время вдоха.

Наиболее информативным методом инструментальной диагностики является УЗИ. Оно позволяет выявить утолщение стенки ЖП, наличие конкрементов, перипузырного выпота и признаков воспаления. При некалькулезном холецистите может визуализироваться билиарный сладж.

Однако в сложных или атипичных случаях УЗИ может быть недостаточно. Современные технологии, такие как контрастная КТ предоставляют более детализированную информацию. Процедура позволяет выявлять воспаление желчного пузыря даже на ранних стадиях, оценивая не только анатомические, но и функциональные изменения. Этот метод особенно полезен при подозрении на некалькулезный холецистит или осложнения, такие как перфорация или абсцесс там, где разная локализация.

КТ применяется для уточнения диагноза в сложных случаях, особенно при подозрении на перфорацию желчного пузыря, абсцессы или панкреатит. Она позволяет визуализировать изменения в окружающих тканях, наличие жидкости в брюшной полости и другие осложнения и показать локализацию болей.

Дополнительные методы диагностики:

• компьютерная томография: помогает выявить осложнения, такие как абсцессы или перфорация;
• холесцинтиграфия: используется для оценки проходимости пузырного протока;
• лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимия): показывают лейкоцитоз, повышение СОЭ и аминотрансфераз при приступе холецистита.

При подозрении на осложнения, таких как холангит или панкреатит, дополнительно оцениваются уровень липазы и амилазы в крови. У пациентов с тяжелым течением и при наличии обострения возможно проведение микробиологических исследований желчи для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз проводится с такими заболеваниями, как острый аппендицит, панкреатит, холангит и язвенная болезнь. Точный диагноз позволяет своевременно начать лечение и предотвратить развитие осложнений, если желчный пузырь болит.

Классификация острого холецистита основана на морфологических изменениях в стенке желчного пузыря. Выделяют следующие формы:

1. Катаральный. Он считается самой начальной стадией процесса. Воспаление ограничивается слизистой оболочкой желчного пузыря, не затрагивая его глубокие слои. Это состояние чаще всего возникает на фоне застойных процессов и может быть обратимым при своевременном лечении. Болевые ощущения носят тупой или тянущий характер. Они могут усиливаться после употребления жирной пищи или физической активности. Диагностика на данном этапе затруднена из-за неспецифичности симптомов. При проведении УЗИ могут быть выявлены утолщение слизистой оболочки и застой желчи.
2. Флегмонозный. Эта форма развивается, если воспаление из слизистой оболочки распространяется на все слои стенки желчного пузыря, включая мышечную и серозную оболочки. Это приводит к утолщению органа, нарушению его функциональности и появлению более выраженных симптомов. Боли в правом подреберье становятся острыми, пульсирующими и постоянными, нередко иррадиируют в спину, плечо или подлопаточную область. Рвота может быть многократной и не приносит облегчения, наблюдаются вздутие живота и задержка газов. На УЗИ выявляется значительное утолщение стенок желчного пузыря, неоднородность структуры и наличие жидкости в околопузырной области.
3. Гангренозный. Он характеризуется развитием некротических изменений в стенке желчного пузыря. В результате длительного и интенсивного воспаления кровоснабжение органа нарушается, что приводит к гибели тканей. Эта стадия часто наблюдается у ослабленных пациентов или при отсутствии своевременного лечения. Пациенты испытывают сильную слабость, апатию, возможно нарушение сознания. При воспалении симптомы интоксикации достигают максимальной выраженности. Частота сердечных сокращений может превышать 100 ударов в минуту, температура тела повышается до 39 °C, боль становится нестерпимой. На УЗИ может выявляться значительное утолщение с некротическими изменениями, отсутствие ее целостности и скопление жидкости в брюшной полости.
4. Гангренозно-перфоративный. Эта форма является крайней степенью осложнения гангренозного холецистита, при которой происходит разрыв стенки желчного пузыря. Это состояние приводит к попаданию содержимого в брюшную полость, что вызывает развитие перитонита. Боль становится невыносимой, разлитой по всему животу. Пациенты часто занимают вынужденное положение —ложаться на правый бок с поджатыми ногами. Живот вздут, пальпация вызывает резкую болезненность, особенно в правом подреберье. Лихорадка, озноб, учащенное дыхание, тахикардия и снижение артериального давления указывают на развитие системной реакции. Лечение исключительно хирургическое. Неотложная лапаротомия проводится для удаления поврежденного желчного пузыря и санации брюшной полости.

Эти формы могут переходить одна в другую при отсутствии лечения. Понимание стадии процесса помогает выбрать оптимальную тактику лечения и снять воспаление.

Терапия включает консервативные и хирургические методы. На начальных стадиях заболевания применяются спазмолитики, инфузионная терапия и антибиотики. Цель лечения — снять боль, улучшить отток желчи и предотвратить осложнения.

Консервативное лечение включает:

• введение спазмолитиков для устранения болевого синдрома;
• антибиотики для борьбы с инфекцией;
• инфузионную терапию для восстановления водно-электролитного баланса.

Хирургическое лечение проводится при отсутствии эффекта от консервативной терапии или при развитии осложнений. Золотым стандартом является лапароскопическая холецистэктомия — удаление желчного пузыря через небольшие разрезы. Этот метод позволяет минимизировать травматичность и ускорить восстановление пациента, убрать проявления холецистита и его симптомы.

Лапароскопическая холецистэктомия проводится под общим наркозом. Продолжительность операции варьируется от 20 минут до 1,5–2 часов, что зависит от степени сложности, индивидуальных особенностей анатомического строения и характера патологического процесса. В среднем, вмешательство занимает около 40 минут.

В тяжелых случаях, когда состояние пациента не позволяет провести операцию, выполняется чрескожная холецистостомия — временное дренирование желчного пузыря.

Она включает соблюдение принципов здорового питания, предотвращение застойных явлений в желчном пузыре и контроль за состоянием здоровья. Рекомендуется:

• питаться дробно, избегая длительных голоданий;
• исключить из рациона жирную и острую пищу;
• увеличить физическую активность для улучшения моторики желчевыводящих путей;
• своевременно лечить воспаление и хронические заболевания, такие как сахарный диабет и атеросклероз.

Соблюдение этих рекомендаций позволяет снизить риск развития заболевания и поддерживать здоровье желчного пузыря. Сбалансированное питание, отказ от вредных привычек и умеренные физические нагрузки не только предотвращают заболевание, но и способствуют общему оздоровлению организма. Внимательное отношение к своему телу и своевременная диагностика помогут избежать серьезных осложнений.

Клиника «СОВА» в Воронеже предлагает передовые методы лечения холецистита вне зависимости от того, какая этиология заболевания. Запишитесь на прием к врачу для проверки здоровья или лечения патологии. Для этого позвоните по номеру колл-центра или заполните онлайн-форму на сайте.