Артроз тазобедренных суставов (коксартроз)

Причины боли в тазобедренном суставе и коксартроза могут различаться. Например, первичный коксартроз развивается без конкретной причины. Поэтому его также называют идиопатическим. Чаще всего заболевание встречается у людей старше 45–50 лет. Здесь играет роль сочетание факторов: возрастное изнашивание хряща, наследственная предрасположенность, метаболические нарушения.

Вторичный коксартроз развивается на фоне других заболеваний ― в основном опорно-двигательного аппарата или тяжелой травмы.

1. Врожденные или детские аномалии. Это состояния, которые нарушают правильное формирование тазобедренного сустава с детства, тем самым закладывая основу для раннего износа суставных структур. Особенно распространена дисплазия тазобедренного сустава — врожденное недоразвитие вертлужной впадины или нестабильность сустава. Из-за аномального распределения нагрузки суставная щель быстро сужается, хрящ изнашивается, возникают нестабильность и деформация. Без лечения деформирующий артроз тазобедренного сустава нередко проявляется уже в 30–40 лет.

2. Приобретенные заболевания. Например, асептический некроз головки кости — сбой кровоснабжения костной ткани у взрослых. Кость теряет прочность, проседает, головка бедра деформируется, сустав перестает нормально функционировать. Чаще всего развивается у мужчин 30–50 лет как осложнение стероидной терапии или алкоголизма. К приобретенным патологиям также относятся ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, инфекционные артриты (например, после туберкулеза, сепсиса, остеомиелита).

3. Травмы. Любое повреждение элементов сустава нарушает его геометрию и стабилизацию, в результате тазобедренный сустав болит и преждевременно изнашивается. К распространенным повреждениям относятся переломы шейки бедра или вертлужной впадины, а также вывихи бедра, особенно неправильно вправленные или повторные.

4. Длительная перегрузка сустава. Чрезмерные нагрузки в течение длительного времени приводят к износу хряща и развитию дегенеративных изменений. Основные факторы ― тяжелый физический труд, профессиональный спорт, значительное ожирение (ИМТ> 30 кг/м²).

5. Нарушение статики. Если биомеханика таза и нижних конечностей нарушается, сустав работает неравномерно и быстрее изнашивается. Симптомы коксартроза тазобедренного сустава могут появиться из-за разной длины ног, сколиоза или выраженного плоскостопия.

Факторы риска:

• наследственная предрасположенность;

• пожилой возраст от 60 лет ― с годами суставной хрящ значительно истирается;

• пол ― по статистике, женщины страдают остеоартрозом чаще, чем мужчины;

• лишний вес, поскольку он увеличивает повреждающую нагрузку на хрящ;

• профессии, связанные с тяжелым физическим трудом ― сельскохозяйственные рабочие, строители, люди, занимающиеся ремонтными работами;

• профессиональные спортсмены ― к травмоопасным видам спорта относят прыжки, бег, занятия парашютным спортом;

• эндокринные нарушения — гипотиреоз, диабет 1 и 2 типа, акромегалия.

Как развивается болезнь

Артроз тазобедренного сустава начинается с дегенеративных изменений хрящевой ткани. Она истончается и утрачивает эластичность. По мере прогрессирования патологии сужается суставная щель. Чтобы компенсировать деформацию, костная ткань разрастается, образуя остеофиты ― костные шипы. 

В дальнейшем происходит деформация головки бедренной кости, утолщение шейки бедренной кости и изменение формы суставных поверхностей. Все эти процессы сопровождаются ограниченной подвижностью сустава и болью, которая усиливается при нагрузке и в покое. Меняется походка, так как человек стремится быстрее перенести вес на здоровую ногу. На фоне хронической боли и проблем с подвижностью происходит атрофия мышц, что еще больше ухудшает состояние.

Наиболее частые симптомы артроза тазобедренных суставов:

1. Боль. Главный симптом при любой степени коксартроза. Локализуется в паховой зоне, по передней и боковой поверхности бедра, иногда отдает в ягодицу или колено. Боль при артрозе тазобедренного сустава начинается с незначительного дискомфорта после нагрузки (механический ритм боли) и проходит в покое. По мере прогрессирования боль становится сильнее, возникает при меньшей нагрузке. На поздних стадиях она постоянная, появляется даже ночью.

2. Скованность. У пациента возникает ощущение тугоподвижности в суставе, особенно по утрам или после длительного сидения. Состояние обычно длится больше 30 минут.

3. Ограничение объема движений. При этой болезни тазобедренный сустав становится малоподвижным. Трудно отвести ногу в сторону, повернуть внутрь или наружу, наклониться, чтобы надеть обувь, сесть на стул или на корточки. Уменьшается амплитуда сгибания и разгибания бедра.

4. Хруст (крепитация) ― еще один характерный признак, важный для диагностики артроза. Беспокоит ощущение трения или глухой хруст в суставе при движении.

5. Хромота. Развивается из-за болевого синдрома и укорочения конечности, а также из-за переноса веса на здоровую ногу.

6. Укорочение конечности и мышечная атрофия. На поздних стадиях из-за разрушения сустава и подвывиха головки бедра нога может стать короче. Одновременно мышцы бедра и ягодиц ослабевают.

7. Нарушение походки. Для пациентов с двусторонним артрозом тазобедренного сустава характерно распространение боли и специфическая «утиная» походка, то есть переваливание с ноги на ногу.

При коксартрозе третьей степени боли в тазобедренном суставе сопровождаются припухлостью и отеком, но они иногда незаметны из-за мышечного и жирового слоев.

Коксартроз может быть первичным и вторичным. 

Первичный коксартроз, в свою очередь, делится на два типа:

1. Локализованный первичный. Поражает только тазобедренные суставы, без вовлечения других суставных групп. Может быть односторонним, когда страдает один сустав (левый или правый). Двусторонний коксартроз означает, что патологические изменения выявляются с обеих сторон, но степень поражения может отличаться.

2. Генерализованный первичный. В этом случае заболевание поражает несколько групп суставов: чаще всего тазобедренные, коленные, мелкие суставы кистей или стоп.

Вторичный коксартроз развивается как следствие других заболеваний или состояний, нарушающих структуру и биомеханику тазобедренного сустав. Его типы зависят от причины, вызвавшей поражение.

По рентгенологической картине выделяют:

• гипертрофический артроз ― отличается формированием крупных остеофитов (костных разрастаний) и умеренным сужением суставной щели;

• атрофический тип ― остеофиты отсутствуют или слабо выражены, но суставная щель еще больше сузилась, заметно истончение хряща и снижение костной массы. 

Артроз тазобедренных суставов проходит несколько стадий. Определить стадию болезни можно на основании клинической картины и рентгенологических признаков. Для диагностики коксартроза тазобедренного сустава врачи обычно пользуются двумя классификациями.

Наиболее часто в РФ применяется классификация Н.С. Косинской, состоящая из трех стадий.

1. Стадия I (начальная). Пациента беспокоят периодические боли после нагрузки, проходят в покое. Подвижность сустава почти полная. На рентгене видно незначительное сужение суставной щели, мелкие единичные костные наросты по краям суставных поверхностей.

2. Стадия II (этап умеренных изменений). Боли становятся интенсивнее, возникают при обычной ходьбе, отдают в пах или колено. Могут сохраняться в состоянии покоя. Скованность движений заметная, особенно отведение и внутренняя ротация, также появляются хромота и слабость мышц. На рентгеновском снимке заметно выраженное сужение суставной щели в два–три раза, множественные костные выросты, субхондральный остеосклероз (уплотнение кости под хрящом). Возможны кисты в головке бедра или вертлужной впадине.

3. Стадия III (тяжелая). Пациента беспокоят постоянные сильные боли в покое и ночью. Происходит резкое ограничение всех движений в суставе, выраженная хромота, укорочение ноги, атрофия мышц бедра и ягодиц. Ходьба возможна только с опорой на трость или костыли. На рентгенограмме суставная щель практически не видна. Есть массивные остеофиты, грубая деформация и уплощение головки бедренной кости, расширение ее шейки, выраженный остеосклероз и кисты.

Другая распространенная рентгенологическая классификация — Келлгрена-Лоуренса:

• Стадия 0. Рентгенологические признаки артроза отсутствуют. Суставная щель нормальной ширины, остеофиты не визуализируются.

• Стадия 1. Происходят начальные изменения: появляются единичные, слабо выраженные остеофиты. Суставная щель незначительно сужена.

• Стадия 2. Есть устойчивые признаки артроза — четко различимые остеофиты по краям суставной поверхности. Суставная щель немного сужена, но остается заметной. 

• Стадия 3. На этой стадии развития артроза тазобедренных суставов наблюдается умеренный остеофитоз, небольшое сужение щели, возможен субхондральный склероз.

• Стадия 4. Наблюдаются крупные остеофиты, выраженное сужение суставной щели, тяжелый субхондральный склероз, явная деформация костных концов.

Тазобедренный сустав является самым крупным в организме человека. Он представляет собой шарообразное сочленение, соединяя туловище с нижними конечностями. Изнутри сочленение выстилает хрящевая ткань, также в нем присутствует жидкость, служащая смазкой. Сустав образован включением головки бедренной кости в вертлужную впадину. От этого сустава зависит подвижность тела человека. 

Если не обращать внимание на симптомы коксартроза, есть риск столкнуться с серьезными осложнениями. 

Перечислим основные.

1. Стойкая деформация сустава и контрактура. Изменения тазобедренного сустава способствуют боли и утрате подвижности. Со временем поверхности суставов теряют правильную форму. Головка бедренной кости уплощается, вертлужная впадина деформируется, формируются остеофиты. В ответ на боль происходит спазм мышц, возникает суставная контрактура — стойкое ограничение движений. На поздних стадиях пациент не может полностью согнуть, разогнуть или повернуть ногу в бедре.

2. Выраженная атрофия мышц бедра и ягодицы. Из-за боли и ограничения подвижности человек старается меньше нагружать больную ногу. Это приводит к гипотрофии и атрофии мышц, особенно четырехглавой мышцы бедра, средних и малых ягодичных. Мышечная масса уменьшается, появляется слабость, походка становится неустойчивой, усиливается хромота.

3. Устойчивый болевой синдром, некупируемый консервативно. Если долго болит нога в тазобедренном суставе, и медикаментозные средства не помогают, у человека снижается качество жизни, нарушает сон, вызывает эмоциональное истощение.

4. Значительное укорочение конечности. Дегенеративно-дистрофические изменения и деформация бедренной кости приводят к укорочению ноги. Иногда разница между больной и здоровой конечностью достигает 2–3 см и более. Из-за этого пациент начинает хромать, таз перекашивается, развивается компенсаторный сколиоз.

5. Невозможность самообслуживания и передвижения без посторонней помощи, то есть инвалидизация. Опасность при коксартрозе третьей степени состоит в полной утрате подвижности и способности выполнять повседневные дела самому: надеть обувь, встать со стула, пройти короткое расстояние. Человеку приходится прибегать к помощи близких, чтобы обслужить себя. В помощь пациенту идут дополнительные приспособления: костыли, ходунки или инвалидная коляска.

С 1 и 2 степенью артроза тазобедренного сустава важно не упустить время: на этих стадиях можно замедлить разрушение хряща с помощью лекарств, ЛФК и физиотерапии, сохранив подвижность и качество жизни без операции. При коксартрозе 3 степени тазобедренный сустав начинает разрушаться. Движения резко ограничены, боль постоянная и не купируется препаратами. 

Диагностика коксартроза тазобедренного сустава начинается с консультации ортопеда. Сначала проводится сбор анамнеза и жалоб. Врачу важно выяснить точные симптомы боли в тазобедренном суставе. 

Ортопед подробно расспрашивает пациента:

• когда и как начались боли, где именно они локализуются;

• усиливаются ли симптомы при ходьбе, подъеме по лестнице, вставании с кресла;

• есть ли утренняя скованность, хромота, щелчки в суставе;

• были ли ранее травмы, хирургические вмешательства, инфекционно-воспалительные заболевания;

• насколько ограничены повседневные движения и самообслуживание.

Во время клинического осмотра врач оценит походку, длину конечностей, объем основных движений (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация), мышечную силу, болезненность при пальпации и движениях, наличие деформаций.

Также на консультацию желательно принести рентген тазобедренного сустава в двух проекциях, если ранее его выполняли.

1. УЗИ тазобедренных суставов. Исследование помогает оценить состояние мягкотканных структур: сухожилий, связок, мышц. также возможно выявить воспаление синовиальной оболочки,  количество и характер выпота (суставной жидкости), косвенные признаки повреждения хряща.

Диагностика проводится через несколько анатомических зон: передний, медиальный и латеральный доступы, что позволяет получить полную картину состояния сустава с разных сторон. УЗИ особенно информативно при начальных стадиях коксартроза, а также при подозрении на воспалительные или травматические изменения.

2. КТ (компьютерная томография) тазобедренных суставов. Обследование дает детальную 3D-визуализацию структур кости. Позволяет точно оценить:

• степень сужения суставной щели;

• форму, размеры и расположение остеофитов;

• выраженность субхондрального остеосклероза;

• наличие, размеры и локализацию субхондральных кист;

• изменения головки бедренной кости и вертлужной впадины;

• состояние костной ткани (плотность, целостность) ― важно для планирования эндопротезирования.

При КТ исследуются зоны тазобедренного сустава, проксимальный отдел бедренной кости и вертлужная впадина.

Своевременная диагностика артроза ― залог успешного лечения заболевания. По результатам исследований врач наметит план дальнейших лечебных мероприятий.

Лечение коксартроза направлено на:

• уменьшение боли и воспаления;

• улучшение функциональности сустава и качества жизни пациента;

• замедление прогрессирования заболевания;

• предотвращение инвалидизации.

Врачи клиники «СОВА» придерживаются комплексного и индивидуального подхода: назначают лечение артроза тазобедренного сустава с учетом стадии болезни, выраженности симптомов, возраста, активности, сопутствующих заболеваний. Как правило, план лечения включает немедикаментозные, медикаментозные и при необходимости хирургические методы.

В основном лечением заболевания занимается ортопед или травматолог-ортопед. Специалист проводит первичную диагностику, определяет стадию, назначает комплексное лечение, а также наблюдает пациента в динамике.

Кроме того, в лечении и реабилитации участвуют:

1. Врач ЛФК, реабилитолог. Разрабатывает индивидуальную программу упражнений, обучает правильной технике выполнения, контролирует процесс.

2. Физиотерапевт. Назначает и проводит курс физиотерапевтических процедур.

3. Невролог. Консультирует при подозрении на нейрогенный характер боли или корешковый синдром.

4. Ревматолог. Подключается к лечению при наличии системного воспалительного заболевания суставов.

5. Анестезиолог-реаниматолог, хирург. Задействованы в подготовке и проведении операции эндопротезирования.

Консервативные методы лечения

Зачастую пациентам с коксартрозом требуется лечение медикаментами:

1. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Это основные медикаменты, которые помогают снять воспаление и боль при поражении тазобедренного сустава. Назначаются курсами, начиная с минимально эффективной дозы и длительности. Выбор зависит от риска осложнений на сердце или желудочно-кишечный тракт.

2. Анальгетики центрального действия. Применяются при недостаточной эффективности НПВП и парацетамола или их непереносимости.

3. Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA), например, хондропротекторы. Назначаются длительными курсами на период от трех до шести месяцев. Эффект развивается медленно. Показаны пациентам с диагнозом «коксартроз тазобедренного сустава 1-2 степени».

4. Локальные средства ― мази, гели с нестероидными противовоспалительными средствами. Они могут использоваться как дополнение к системной терапии для уменьшения местных симптомов.

Инъекционные методы лечения

В дополнение к медикаментозной терапии для лечения двустороннего коксартроза применяются внутрисуставные инъекции:

1. Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС). Показаны при наличии признаков синовита для быстрого купирования боли и воспаления. Частота введения строго ограничена: не более трех инъекций в год в один сустав из-за риска побочных эффектов.

2. Внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты. Этот метод лечения называют «протезом синовиальной жидкости». Уколы назначаются при неэффективности медикаментозных и других методов. Курс обычно включает от одной до пяти инъекций с интервалом неделя. Эффект временный ― до 6–12 месяцев. Такие инъекции оптимальны при коксартрозе 1–2 степени.

Назначением препаратов для внутрисуставного лечения коксартроза может заниматься только врач. Самостоятельно делать инъекции нельзя, так как этим вы рискуете вызвать побочные реакции.

Физиотерапия

Сегодня физиотерапию активно применяют при лечении артроза в тазобедренном суставе. Подходящие процедуры назначает физиотерапевт. Физиотерапевтические методы лечения применяются для снятия болевого синдрома, усиления микроциркуляции и трофики тканей, увеличения подвижности.

Самые эффективные:

• низкоинтенсивная лазеротерапия;

• низкочастотная магнитотерапия;

• ультразвуковая терапия (с лекарствами или без);

• электрофорез или ультрафонофорез с обезболивающими и противовоспалительными препаратами;

• ударно-волновая терапия (УВТ).

Хирургическое лечение

Если сильную боль в тазобедренном суставе не удается победить консервативными методами, врач может предложить хирургическое лечение ― эндопротезирование сустава.

Абсолютные показания к операции:

• коксартроз III стадии по Косинской (соответствует IV стадии по Келлгрену) с выраженным болевым синдромом;

• значительное ограничение функции сустава, резко снижающее качество жизни: невозможность ходить без опоры, выполнять повседневные действия ― одеваться, сидеть на стуле, подниматься по лестнице;

• неэффективность адекватного комплексного консервативного лечения в течение трех-шести месяцев;

• прогрессирующая деформация сустава;

• асептический некроз головки бедренной кости III–IV стадии.

Противопоказания к операции делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные:

• активная локальная или общая инфекция;

• тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации ― например, сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность;

• неконтролируемый сахарный диабет;

• паралич мышц конечности;

• тяжелый остеопороз;

• психические заболевания, препятствующие реабилитации.

К относительным противопоказаниям относятся ожирение (ИМТ > 40 кг/м²), тяжелые иммунодефициты, нейропатии, выраженная сосудистая патология ног, молодой возраст (из-за риска ревизий).

К операции необходимо заранее подготовиться. Как правило, врач назначает предоперационное обследование: 

• развернутые анализы крови и мочи;

• биохимия;

• коагулограмма;

• ЭКГ;

• ЭхоКГ;

• рентгенография или КТ сустава;

• консультации специалистов: терапевта, кардиолога, других врачей по показаниям.

Операция проводится под спинальной анестезией или общим наркозом доступом через задний, передний, латеральный. Удаляются разрушенные компоненты сустава: головка и шейка бедра, хрящ вертлужной впадины. Затем устанавливаются искусственные компоненты: ножка в бедренную кость, чашка в вертлужную впадину, головка и вкладыш между ними. После этого компоненты фиксируют цементным или бесцементным способом. Длительность операции составляет от 1,5 до 3 часов.

Реабилитация после операции

Реабилитация состоит из трех этапов:

1. Ранняя. Первоначально восстановление происходит в стационаре на протяжении одной-двух недель. На этом этапе важно адекватное обезболивание, профилактика тромбозов (антикоагулянты, компрессионный трикотаж, ЛФК), профилактика инфекции (антибиотики). Уже с первого дня назначаются дыхательная гимнастика, упражнения для стоп, изометрическая нагрузка на мышцы бедра и ягодиц. 

На 2–3 день пациент начинает вставать и ходить с опорой на ходунки или костыли под контролем инструктора. Обязательно обучение безопасным движениям: нельзя сгибать тазобедренный сустав более чем на 90°, приводить ногу внутрь или вращать ее внутрь — это снижает риск вывиха эндопротеза.

2. Поздняя. Проводится в амбулаторных условиях, длится от 1,5 до 3 месяцев. В этом случае происходит постепенный переход с ходунков на костыли, затем на трость. Комплекс ЛФК расширяется, в него добавляют упражнения для укрепления мышц и увеличения объема движений. Проводятся контрольные визиты к ортопеду для оценки состояния сустава и коррекции плана реабилитации.

3. Адаптация ― до года. Происходит полное восстановление функции, при ходьбе не требуется опора. В дальнейшем пациенту необходимо постоянное поддержание мышечного тонуса (ЛФК, плавание, велотренажер), контроль веса. Важно соблюдать специальный ортопедический режим: избегать ударных нагрузок, прыжков, глубоких приседаний.

Предотвратить односторонний или двусторонний коксартроз помогут следующие меры профилактики:

1. Контролируйте массу тела, чтобы снизить нагрузки на суставы. Нежелательно, чтобы ИМТ превышал 25 кг/м².

2. Занимайтесь физической активностью, но умеренно и дозированно. Необходимо регулярное укрепление мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, а также поддержание подвижности. В качестве видов спорта идеально подойдет плавание, аквааэробика, скандинавская ходьба, велотренажер с высокой посадкой. Рекомендуется исключить бег, прыжки, игровые виды спорта с резкими движениями, подъем тяжестей.

3. Следите за правильной биомеханикой движений. Избегайте длительного стояния или сидения в нефизиологичных позах. При подъеме тяжестей сгибайте колени и держите спину прямой. Мебель должна быть удобной, с регулируемой спинкой и высотой.

4. Своевременно корректируйте нарушения. Заниматься лечением дисплазии тазобедренного сустава желательно еще в детстве ― так можно предотвратить патологии в будущем. Не менее важна адекватная реабилитация после травм, коррекция плоскостопия (ортезы), разницы длины ног.

5. Носите удобную обувь, с устойчивым широким каблуком (2–4 см) и хорошей амортизацией. Откажитесь от высоких каблуков и плоской подошвы.

Полностью вылечить артроз тазобедренного сустава невозможно, поскольку это хроническое заболевание. Однако прогноз при своевременном консервативном и хирургическом лечении благоприятный. С возрастом перспективы становятся менее позитивными. По статистике ВОЗ, около 80% пациентов от 60 лет имеют проблемы с подвижностью на фоне коксартроза, а 25% не могут самостоятельно себя обслуживать. В связи с этим важна первичная профилактика артроза тазобедренных суставов.

Чтобы проконсультироваться с ортопедом по поводу лечения двухстороннего или одностороннего коксартроза тазобедренного сустава, запишитесь к нам по телефону колл-центра или через онлайн-форму.

Можно ли вылечить коксартроз таблетками?

Нет, коксартроз ― хроническое заболевание, которое остается с человеком на всю жизнь. Медикаменты (нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, глюкокортикостероиды) временно снимают боль в тазобедренном суставе, хондропротекторы могут замедлить разрушение хряща на ранних стадиях, но не восстанавливают его полностью. Основная цель консервативного лечения ― контроль симптомов.

На какой стадии нужна операция? Не поздно ли мне ее делать?

Операция при коксартрозе тазобедренного сустава показана при III стадии по Косинской. Это тяжелый артроз, при котором выражено сужение суставной щели, наблюдаются грубые костные деформации, постоянная боль и ограничение движений. Если консервативная терапия больше не приносит облегчения, операция — обоснованный и своевременный шаг. Возраст сам по себе не является абсолютным противопоказанием: ключевую роль играет общее состояние пациента, наличие хронических заболеваний и уровень физической активности. Решение на любой стадии артроза тазобедренного сустава принимается индивидуально исходя из общего здоровья и активности.

Почему УЗИ и МРТ недостаточно для постановки диагноза «коксартроз тазобедренного сустава»? Нужен ли рентген?

Рентгенография — «золотой стандарт» для диагностики стадии коксартроза, позволяющий точно определить его стадию по классификациям Косинской или Келлгрена-Лоуренса. Рентген наглядно показывает степень сужения суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз и деформацию головки бедренной кости. УЗИ и МРТ полезны как дополнительные методы — например, для оценки состояния мягких тканей или ранних изменений, — но для принятия решения об операции требуется именно рентгенография в стандартных проекциях. 

Сколько длится эффект от уколов гиалуроновой кислоты? Помогут ли они избежать операции?

Эффект длится в среднем 6–12 месяцев. Они могут отсрочить операцию на несколько лет на I–II стадиях артроза, но при III стадии обычно неэффективны и не заменяют эндопротезирование.

Как долго служит эндопротез? Нужно ли будет его менять?

Современные эндопротезы служат 15–25 лет и более. Срок зависит от типа протеза, качества операции, веса пациента и его активности. При износе проводится ревизионное, или повторное эндопротезирование. Чем моложе и активнее пациент, тем выше вероятность необходимости ревизии в будущем.